Inscriptions à un stage pour jeunes

Pour vous inscrire à un stage d'astronomie pour jeunes, il vous suffit d'imprimer, de remplir et d'envoyer le formulaire à l'adresse suivante :

   Pierre-Patrick Rosillon
   94 drève richelle
   B-1410 Waterloo
   tel. 0495 277 446 

Bulletin d'inscription

Inscription au stage d'astronomie dont le prix s'élève à 130 €, à payer sur le compte BE50 6528 2472 6418 (code bic HBKABE22) au plus tard deux semaines avant le début du stage.

Nom : ..................................................        Prénom : .........................
Date de naissance : ........../........../...............     Sexe :   o M     o F

Adresse : ..........................................................................................
Code postal : .............. Localité :.......................................................

Téléphone : .............................  e-mail : .............................................
école : ....................................................    Année d’étude fréquentée : ........................

Stage de ..................................................  se déroulant à Modave du ........../........../............... à 16h au ........../........../............... à 16h.
Viendras-tu par les transports en commun ? ....................

Date : ........../........../...............  

Signature : .......................................

À remplir si le (la) candidat(e) est mineur(e)

Le soussigné, exerçant la puissance parentale sur le (la) mineur(e) d'âge désigné ci dessus,

  • l'autorise à participer au stage indiqué ;
  • déclare savoir que la responsabilité du cadre ne s'exerce que pendant le stage dont la durée est définie dans ce document, à l'exclusion notamment des trajets aller et retour ;
  • affirme de bonne foi que le (la) candidat(e) est dans un état de santé tel qu'il (elle) ne peut compromettre celle des autres participants.         

 

(écrire à la main " Lu et approuvé ")

Date : ........../........../...............  

Signature : ......................................................

Nom du signataire (o père o mère o tuteur) : ...........................

Téléphone : .............................  e-mail : .............................................

 

Comment nous avez-vous découvert ?

[   ]  Par un ami, une connaissance
[   ]  Publicité sur internet
[   ]  Recherche sur internet
[   ]  Par un club d'astronomie
[   ]  Publicité papier (tryptique)
[   ]  Autre : .......................................................................................................................................